DA PRODURRE ESCLUSIVAMENTE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE, 
AI GESTORI PUBBLICI O AI PRIVATI CHE VI CONSENTANO

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE 
(Art..46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto _____________________________________________________________

nato/a    a________________________________  (_______)   il ___________________
                                                 (luogo)                                             (prov.)   
e residente in ____________________________________________________________
			                             (luogo – prov. - indirizzo)
     
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall' art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 

DICHIARA
•	 di essere nato a ______________________________   il _______________________

•	 di essere residente a ___________________________________________________

•	 di essere cittadino ______________________________________________________

•	 di godere dei diritti civili e politici

•	 di essere di stato civile __________________________________________________

•	che la famiglia convivente si compone di:(indicare cognome,nome,luogo e data di nascita, rapporto di parentela):

•	che il proprio_________________________________    _____________________________________________________
                                               (rapporto di parentela)                                                 (cognome e nome)

nato il _________________________________ a _________________________________________________________________

è deceduto a ____________________________________________ il ____________________________

•	di essere iscritto nell'albo o elenco_________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione_________________________ di ____________________

•	di appartenere all'ordine professionale_____________________________________________

•	titolo di studio posseduto______________________________ rilasciato dalla scuola/università 
_________________________________ di _________________________________________

•	esami sostenuti presso la scuola /università_________________________________________
    di __________________________________________________________________________

•	qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica __________________________________________

•	che la situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l'anno ________ è la seguente:_________________

•	assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto___________________________________________________________________

•	possesso e numero del codice fiscale _____________________________________________

•	partita IVA e qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria_____________________________________________________________________

•	stato di disoccupazione

•	qualità di pensionato e categoria di pensione

•	qualità di studente presso la scuola/università ___________________ di __________________

•	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili ____________________________________________________________________________

•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo________________________

•	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _____________________________

•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

•	qualità di vivenza a carico di _____________________________________________________

•	nei registri dello stato civile del Comune di __________________________________________
     risulta che ___________________________________________________________________

•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

BARRARE LE VOCI CHE INTERESSANO

________________                      __________________
           (data)                                                                                    (firma)

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente via fax o via telematica.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarzione viene resa