DA PRODURRE ESCLUSIVAMENTE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE, 
AI GESTORI PUBBLICI O AI PRIVATI CHE VI CONSENTANO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE 
DI DECESSO
(Art..46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto _____________________________________________________________

nato/a    a________________________________  (_______)   il ___________________
                                                 (luogo)                                             (prov.)   
e residente in ____________________________________________________________
			                             (luogo – prov. - indirizzo)
     
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall' art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 

DICHIARA

che il proprio _________________________   __________________________________
                               (rapporto di parentela)                                (cognome e nome deceduto)

nato/a a _________________________  ______       il ____ _______________________

è deceduto il ____________________    a _____________________         __________

________________                      ______________________
           (data)                                                                                    (firma)

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente via fax o via telematica.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarzione viene resa