DA PRODURRE ESCLUSIVAMENTE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE, 
AI GESTORI PUBBLICI O AI PRIVATI CHE VI CONSENTANO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE 
DI STATO DI FAMIGLIA
(Art..46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto _____________________________________________________________

nato/a    a________________________________  (_______)   il ___________________
                                                                                        
e residente in ____________________________________________________________
			                          
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall' art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 

DICHIARA
che la famiglia convivente si compone di:

•	 	il dichiarante

•	 	________________________________________         _____________________
                                (cognome e nome)                                                               (parentela con dichiarante)
nato/a a __________________________________________      il _________________________________

•	 	________________________________________         _____________________
                                (cognome e nome)                                                               (parentela con dichiarante)
nato/a a __________________________________________      il _________________________________

•	 	________________________________________         _____________________
                                (cognome e nome)                                                               (parentela con dichiarante)
nato/a a __________________________________________      il _________________________________

•	 	________________________________________         _____________________
                                (cognome e nome)                                                               (parentela con dichiarante)
nato/a a __________________________________________      il _________________________________

•	 	________________________________________         _____________________
                                (cognome e nome)                                                               (parentela con dichiarante)
nato/a a __________________________________________      il _________________________________

________________                      ______________________
           (data)                                                                                    (firma)
Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente via fax o via telematica.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarzione viene resa